Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych.

Dane wnioskodawcy:

Nazwisko i imię / Jednostka:                …………………………………………………

Nr PESEL / REGON:                         …………………………………………………

Adres:                                                 …………………………………………………

Nr telefonu:                                         …………………………………………………

Zakres informacji:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Sposób i forma udostępnienia informacji: (*) 

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

kserokopia

pliki komputerowe

 Rodzaj nośnika: (*)

CD-ROM

Forma przekazania informacji: (*)

poczta elektroniczna, adres e-mail:

listownie, adres (**)                            …………………………………………………

odbiór osobisty

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

Uwagi:
* - niepotrzebne skreślić
** - wypełnić gdy adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnianych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.